《陳亦人傷寒論》筆記：陽明病下法

承氣湯證論述

經證	無形散漫之邪熱
腑證	有形的實熱，如：大便秘結，小便數，蒸蒸發熱，或日晡所潮熱，手足濈然汗出，繞臍痛，煩躁發熱有時，脈沉實。

(239) 病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

(218) 傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裏，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛裏實，久則譫語。

燥屎內結的辨證

1.繞臍痛

病機：腸有燥屎壅結不通使無出路，伴有裡熱症狀，如惡熱、潮熱、譫語等。

陽明腑實繞臍痛，伴有腹滿痛拒按煩躁	裡熱實證
《金匱要略・腹滿寒疝宿食》：瘦人繞臍痛、寒疝繞臍痛，伴有喜按得溫則減手足厥冷等症象	裡虛寒證

2.煩躁譫語

病機：燥屎內結，陽熱熾盛，擾及神明

3.腹滿而喘

病機：宿食內阻，氣鬱不通則腹滿，濁氣上干，影響及肺則喘。

4.喘滿的辨證

表實	脈浮喘而胸滿，宜汗不宜下，屬麻黃湯證。
裏實	脈沉有力腹滿而喘，宜下不宜汗，屬承氣湯證。

調胃承氣湯證

緩下之劑，取其留腸胃裡清熱濡燥，胃津回復，胃氣自和，胃調則諸氣皆順。

(248) 太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。

(249) 傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。

(207) 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。

總綱：太陽初傳陽明或誤吐下後，胃中燥熱證。

脈象	脈不浮而實大
證	蒸蒸發熱，必伴有汗出。
神志	心煩多因胃有鬱熱，若誤吐下後傳入陽明，鬱鬱微煩，譫語。
二便	小便數赤，大便秘結，有時溏瀉。

(105) 傷寒十三日，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當鞕，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。

思路分析：脾胃中氣已傷，並且燥實而痞滿不甚，故不用小承氣湯。

小承氣湯證

和下劑，重在脹滿痞實，大便閉而未堅，故不用芒硝。

(250) 太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。

(213) 陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則譫語；小承氣湯主之；若一服譫語止者，更莫復服。

(214) 陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微濇者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。

病機：傷津化燥，繼即便硬燥結腑熱不下擾及神明，輕則微煩，重則譫語。

脈	滑而疾（沉的基礎上出現滑而疾）
證	微有潮熱，汗多，微煩或見煩躁，腹脹滿，大便硬，小便數。

大承氣湯證

(215) 陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之。

(217) 汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。

(255) 腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。

(241) 大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

(238) 陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

(242) 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。宜大承氣湯。

(212) 傷寒若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，濇者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。

思路：不大便是腑氣不通，地道不通，不見得有燥屎內結，必須鑑別燥屎有無和腑實的輕重。

燥屎有無的依據：拒按，按之痛，舌苔黃，煩不解，腹滿痛兼有潮熱譫語

“釜底抽薪、急下存陰”陽明三急下證治

(253) 陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。

陽明胃實可下＋發熱汗多（陽亢陰竭）

(254) 發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。

腹滿實而痛大便秘結

(252) 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。

目視物不明，陽亢陰竭，熱結神昏之漸危惡之候

下法辨證

誤汗傷津所致的大便秘結，並以小便多與不多來診斷大便硬與不硬

(203) 陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

1.        大便不通，有燥結實邪者可攻之

2.        津液不足的大便秘結，重在滋養津液

3.        小便次數與大便硬的關係

小承氣湯來試探有無燥屎的方法

(209) 陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。

不轉屎氣者，慎不可攻。

以屎氣的轉與不轉，作為運用大成氣湯的使用時機。

服瀉下藥後，患者屎氣頻而猶未下者，說明藥力未逮，當酌情而加重其劑。

辨別陽明可攻與否

(208) 陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下。

運用大小承氣湯鑑別要點：

1.        不惡寒

2.        潮熱

3.        手足濈然汗出

(251) 得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞕。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。

潤導法

潤法	津傷有熱便秘，潤燥瀉熱，內用麻仁丸。
導法	津液枯竭至大便燥結至難以排便，外用蜜煎或豬膽汁土瓜根潤竅滋燥。

(247) 趺陽脈浮而濇，浮則胃氣強，濇則小便數，浮濇相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。

(233) 陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

不可下脈證

(204) 傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

(205) 陽明病，心下鞕滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。

(206) 陽明病，面合色赤，不可攻之，必發熱。色黃者，小便不利也。

(189) 陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。

(194) 陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必噦。

條文	病證	禁攻原因	誤攻辨證
204	傷寒嘔多	病勢向上
205	陽明病心下硬滿	胃實而腸不實	利不止則死
206	陽明中風	外證未解	腹滿甚，小便難
189	陽明病面赤	無形熱鬱	發熱，小便不利，發黃
164	陽明病不能食	胃中虛冷	噦