《金匱詮釋》筆記：痰飲、咳嗽病

                   

學習摘要

咳嗽不是病名，是肺痿、肺癰、痰飲等病所共有的症狀

痰飲病證治

• 成因、病理

問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲謂之痰飲，飲後水流在協下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼痛，謂之溢飲。咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。(12)

成因不出三端：肺失通調，脾失運化，腎失溫煦，彼此互有因果關係。

• 脈象

脈雙弦者寒也，皆大下後喜虛。脈偏弦者飲也。(12)

• 治療

病痰飲者，當以溫藥和之。(12)

治本	外飲治脾，內飲治腎
治標	行氣、消痰、開陽、導飲邪從大小便出

苓桂朮甘湯證、腎氣丸證

心下有痰飲，胸脅支滿，目眩。苓桂朮甘湯主之。(12)

[苓桂朮甘湯湯方：茯苓四兩 桂枝、白朮各三兩　甘草二兩
上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服，小便則利。]

心下：飲在胃

胸脅支滿：中陽不運，飲邪內踞

目眩：清陽不升，飲邪上擾

夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之；腎氣丸亦主之。(12)

短氣：飲在肺

微飲：緩解期，沒有根治，不應治標而應治本

苓桂朮甘湯	外飲治脾
腎氣丸	內飲治腎

當從小便去之：小便正常是氣化功能恢復的指標

小青龍湯證及其變法

咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。(12)

青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痺，其面翕熱如醉狀，因復下流陰骨，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣衝。(12)

[茯苓桂枝五味甘草湯方：茯苓四兩 桂枝四兩(去皮) 甘草三兩(炙) 五味子半升
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。]

治支飲主方，病機當如傷寒論所述：傷寒表不解，心下有水氣。

青龍湯下已，多唾口燥：飲邪欲解，但邪去正虛，致各種變證。

“寸脈沉，尺脈微““手足厥逆”“痺”“小便難”：陽虛

其面翕熱如醉狀	翕熱：面色忽紅忽退，今稱升火	其病機與衝氣上逆皆屬浮陽
面熱如醉	面色潮紅

茯苓桂枝五味甘草湯

茯苓、桂枝：抑衝氣使下行

五味子：逆氣非斂不降，故酸斂其氣

甘草：甘補脾胃，土厚則陰火自伏

衝氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛，以治其咳滿。(12)

[苓甘五味薑辛湯方：茯苓四兩 甘草 乾薑 細辛各三兩 五味子半升
上四味，以水八升，煮取三升去滓，溫服半升，日三服。]

咳滿即止，而更復渴，衝氣復發者，以細辛、乾薑為熱藥也，服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者法當冒，冒者必嘔，嘔者復內半夏以去其水。(12)

[桂苓五味甘草去桂加薑辛夏湯方：茯苓四兩 甘草 細辛 乾薑各二兩 五味子 半夏各半升
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。]

水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痺，故不內也。若逆而內之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。(12)

[苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方：茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 乾薑 細辛各三兩 半夏半升 杏仁半升(去皮尖)
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。]

若面熱如醉，此為胃熱上衝熏其面，加大黃以利之。(12)

[苓甘五味加薑辛半杏大黃湯方：茯苓四兩 甘草三兩 五味半升 乾薑 細辛各三兩 半夏半升 杏仁半升 大黃三兩
上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。]

薑辛味：治飲要藥

陽虛病人慎用麻黃、細辛

腎虛氣衝必用桂枝（今用肉桂）

嘔吐用半夏

怕麻黃發生副作用時，改用杏仁

胃熱加大黃

病機：外寒內飲

麻、桂	解表寒	以辛散之，以肝緩之，以酸收之。共收化水散寒之功。
芍藥：	制麻桂慓悍之性，使無過汗之弊
細辛	散寒利水
乾薑	溫肺主散
五味子	酸斂主收
半夏	將逆滌痰，得乾薑之溫助以逐飲
甘草	和

配伍運用

麻黃＋桂枝

如惡寒無汗氣喘以生用麻黃為主，加杏仁；如發熱惡風寒以桂枝為主，加蜜炙麻黃；如飲邪瀦留，氣化失司，以桂木或官桂代桂枝，再加茯苓以化氣行水。

細辛＋半夏

如胸脅支滿，咳吐稀痰，喘息不得臥，喉癢不燥，苔滑津潤，脈弦緊或弦滑者，則重用細辛散飲行水；如喘咳痰涎並出，乾嘔，甚則嘔吐清水，則酌加薑制半夏，以降逆滌痰，亦可加茯苓、橘紅，合二陳以進，須慎防燥烈傷陰。

乾薑＋五味

一散一收，溫肺鎮咳。如肺寒停飲偏重，則倍乾薑；如久咳肺虛，則倍五味。

葶藶大棗瀉肺湯證 痰壅氣逆

支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。[見肺癰] (12)

病機：痰壅氣逆。為瀉痰方，確效勝三子養親湯。

大棗護其正，可加小青龍同用。

小半夏湯證、小半夏加茯苓湯證

嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也。小半夏湯主之。(12)

[小半夏湯方：半夏一升　生薑半斤
上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。]

先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。(12)

卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。(12)

[小半夏加茯苓湯方：半夏一升　生薑半斤　茯苓三兩
上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。]

心下痞：飲邪內停

悸：水飲凌心

嘔、眩：水飲上逆

渴：停飲者本不渴，但也有停飲內結，津不上潮而渴者。

除了此兩方化飲利水外，亦多用二陳湯消痰水，降肺胃，既治胃（嘔吐），也治肺（咳嗽痰多），見眩悸者用茯苓為佳

五苓散證 三焦停水

假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。(12)

[五苓散方：澤瀉一兩一分　豬苓三分(去皮)　茯苓三分　白朮三分　桂枝二分(去皮)
上五味，為末，白飲服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。]

假令瘦人：指肌膚不充，本有留飲的病人，素盛今瘦，並非肥人不適用，肥人多痰反而更適。

臍下有悸：飲停下焦，膀胱氣化不行。

吐涎沫而癲眩：癲眩，即頭眩。水無去路而反上逆。

通陽利水方比較：

苓桂朮甘湯	偏通陽
五苓散	偏利水

澤瀉湯證 痰飲頭眩

心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。(12)

[澤瀉湯方：澤瀉五兩　白朮二兩
上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。]

病機：飲停心下，濁陰上冒，清陽被遏，頭目昏眩，泛泛欲嘔。

十棗湯證 脅下支滿，咳嗽痛引缺盆

脈沉而弦者，懸飲內痛。病懸飲者，十棗湯主之。(12)

脈沉而弦：飲結較深

目前常用於肋膜積液，瀉後略覺疲軟，但諸證象可見鬆懈。

己椒藶黃丸證、甘遂半夏湯證、厚朴大黃湯證

腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。(12)

[己椒藶黃丸方：防己　椒目　葶藶(熬)　大黃各一兩
上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食飲服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半兩。]

腹滿：腸間有水氣

口舌乾燥：飲結於內，津不上承

病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。(12)

[甘遂半夏湯方：甘遂大者三枚　半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓)　芍藥五枚　甘草如指大一枚(炙)
上四味，以水二升煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合。頓服之。]

其人欲自利：留飲有欲去之勢，可因勢利導

支飲胸滿者，厚朴大黃湯主之。(12)

[厚朴大黃湯方：厚朴一尺　大黃六兩　枳實四枚
上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。]

胸滿：[金按]應為腹滿。

三方皆攻下逐水，己椒藶黃丸作用較緩和；厚朴大黃湯組成與小承氣同，但重用大黃，其作用不亞於大承氣；甘遂半夏湯較十棗、陷胸諸劑尤峻，鮮少用。

木防己湯證、木防己湯去石膏加茯苓芒硝證

膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑其脈沉緊，得之數十日，醫吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝湯主之。(12)

[木防己湯方：木防己三兩(去節)　石膏十二枚雞子大　桂枝三兩　人參四兩
上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。] [木防己去石膏加茯苓芒硝湯方：木防己　桂枝各二兩　人參四兩　芒硝三合　茯苓四兩
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，內芒硝，再微煎，分溫再服，微利則愈。]

喘滿，心下痞堅：支飲上逆為喘，下為痞堅，則不特礙其肺，抑且滯其肺矣。

面色黧黑：胃中成聚，營衛不行

脈沉緊：脈浮緊為外寒，脈沉緊者為裡實。

裡實可下，而飲氣之實非常法可下；痰飲可吐，而飲之在心下者，非吐可去。痞堅之處必有伏陽，吐下之餘，定無完氣。

木防己、桂枝：一苦一辛，並能行水氣而散結氣

石膏：治熱

人參：益虛

• 程門雪先生論熱飲

咳嗽證治

• 病因

外感、痰熱、痰飲、內傷。

有時不用一味咳嗽藥即癒，須知「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。」

• 治療

平咳喘	麻黃
表邪顯著	麻桂
除煩躁	石膏
除寒飲	薑、辛、味、夏
化痰濕	厚朴、杏仁
鎮咳逆	紫苑、款冬

風寒咳嗽	頭痛鼻塞、發熱無汗、怕冷	防風、蘇葉、生薑
風熱咳嗽	發熱口乾、咳嗽無痰少痰	桑葉、牛蒡、薄荷
內熱較重	口苦口乾，咽痛咽紅	黃芩、山梔
痰濕咳嗽	痰多、口淡、納減、苔膩	二陳湯
燥熱咳嗽	乾咳、咽乾、唇燥、大便不暢	栝樓皮、川貝、南沙參、天花粉、桑白皮
痰熱咳嗽		銀翹散合葦莖湯

虛證咳嗽，重在補脾、補腎。前者即培土生金法；後者久咳或年老體弱者，易復發，須調整機能。

射干麻黃湯證

咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。(7)

[射干麻黃湯方：甘草四兩(炙)　乾薑二兩(炮)
上口父咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。]

喉中水雞聲：如蛙鳴，痰阻喉間，咽喉不利

射干、紫苑、款冬：利咽喉，降逆氣

厚朴麻黃湯證

咳而脈浮者，厚朴麻黃湯主之。(7)

[厚朴麻黃湯方：
厚朴四兩　麻黃四兩　石膏如雞子大　杏仁半升　半夏半升　乾薑二兩　細辛二兩　五味子半升　小麥一升
上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服。]

脈浮：外感未退，用藥近似小青龍加石膏湯，解外。

厚朴、杏仁：化痰濕、降逆氣

小麥：甘平，緩急潤燥，鎮靜。治臟躁、神志不寧、心悸失眠、多汗，及一切神經症狀，如陣咳、呃逆、噯氣、四肢抽筋拘攣，發作無定。

尤在涇：“小麥甘平，同五味斂安正氣“。即鎮咳

越婢加半夏湯證 飲熱相搏

咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。(7)

[越婢加半夏湯方：
麻黃六兩　石膏半斤　生薑三兩　大棗十五枚　甘草二兩　半夏半升
上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。]

肺脹：外邪內飲，填塞肺中

目如脫狀：目睛脹突，如欲脫落之狀，壅氣使然

脈浮大：病屬陽熱，故利辛寒，不利辛熱，不用小青龍

越婢湯散邪之利多，蠲飲之力少，加半夏輔其未逮（金匱要略心典）

vs麻杏甘石湯

小青龍加石膏湯證 外寒內飲，挾有熱像

肺脹，咳而上氣，蠻躁而喘，脈浮者，心下有水，小清龍加石膏湯主之。(7)

[小清龍加石膏湯方：
麻黃　芍藥　桂枝　細辛　甘草　 乾薑各三兩　五味子　半夏各半升　石膏二兩
上九味，以水一斗，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，強人服一升， 羸者減之，日三服，小兒服四合。]

<<千金>>[甘草湯方：甘草
上一味，以水三升，煮減半， 分溫三服。]

<<千金>>[桂枝去芍藥加皂莢湯方：
桂枝三兩　生薑三兩　甘草二兩　大棗十枚　皂莢一枚　去皮子炙焦
上五味，以水七升，微微火煮取三升，分溫三服。]

脈浮，心下有水：小青龍湯本證

雖有挾熱，然非用溫不能開

小青龍加石膏湯	石膏二兩
越婢加半夏湯	石膏半斤

皂莢丸證

咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。(7)

[皂莢丸方：
皂莢八兩（刮去皮，用酥炙）
上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯服三丸，日三夜一服。]

吐濁：吐濃稠痰

目前上海用皂莢治療慢性支氣管炎

澤漆湯證

脈沉者，澤漆湯主之。(7)

[澤漆湯方：
半夏半升　紫參五兩　澤漆三斤(以東流水五斗，煮取一斗五升）生薑五兩　白前五兩 甘草 黃芩 人參 桂枝各三兩
上九味，口父咀，內澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡。)

厚朴麻黃湯證	咳而脈浮，病在表	麻黃宣肺	石膏清熱	略佐小麥安正
澤漆湯證	脈沉，病在裡	重用澤漆瀉痰	黃芩清熱	人參顧虛

澤漆，俗稱貓兒眼睛草，利水消痰

紫參，今稱石見穿，活血散堅

皆攻破之品，今用於治肺癌腫

麥門冬湯證 氣陰兩虛之咳

大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。(7)

[麥門冬湯方：
麥門冬七升　半夏一升　人參三兩　甘草二兩　粳米三合　大棗十二枚
上六味，以水一斗二升，煮取六升，溫服一升，日三夜一服。]

上氣：火逆，風溫客氣皆從火化

止逆下氣：清養胃陰，使津液得以上供，斯燥癢咳嗆自緩。

心得思考

1. 陳師：止嗽散不宜過早使用
2. 「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。」只是藉由氣道咳出
3. 久病及腎，宜注意虛證咳嗽治法