《金匱詮釋》筆記：嘔吐、噦、下利病

嘔吐

主要病機：胃氣上逆

治療原則

外邪、飲食、痰濁而致胃氣上逆者，祛邪以安正，可不治其嘔。

因胃氣虛寒、飲邪上犯或胃陰不足、氣火上逆而致嘔者，屬胃家本病，治當溫胃散寒或清養胃陰。

《傷寒論》中，嘔吐為少陽病之主症，也是太陰少陰病的重要症候之一；《金匱》主要論述雜病，包括反胃、嘔逆等症，對各種嘔吐的鑑別診斷。

夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。

癰膿為本病，嘔吐為標症，當治本。對嘔家，應該審視本病原因，不可見嘔止嘔。

病人欲吐者，不可下之。

邪在上，若下之逆其病機。

對照《傷寒論》陽明篇xx，感受外邪而致嘔。

噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。

噦：包括呃逆、乾嘔

前後：大小便

可下與不下，宜鑑別診斷，具體分析。

治噦常法為通暢氣機，不是概用利法。如：橘皮湯、橘皮竹茹湯

噦而可利，必有便秘、小便不利。知其“病在下而氣溢於上”，利之，則“並從下出而氣不上逆，腹滿與噦俱去矣”[尤按]

具體方證

小半夏湯證、半夏乾薑散證、生薑半夏湯證

諸嘔吐，穀不得下者，小半夏湯主之。

病機：嘔吐穀不得下者，為中有飲，隨氣上逆，而阻其穀入之路也“[尤按《心典》]

半夏：消飲

生薑：降逆

乾嘔，吐逆，吐涎沫，半夏乾薑散主之。

[半夏乾薑湯方：半夏　乾薑等分
上二味，杵為散，取方寸匕，漿水一升半，煎取七合，頓服之。]

病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生薑半夏湯主之。

[生薑半夏湯方：半夏半升，生薑汁一升
上二味，以水三升，煮半夏取二升，內生薑汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服，嘔止、停後服。]

以上三方均用薑、夏

比較

小半夏湯：生薑，行水降逆。胃中有飲，飲邪上逆

半夏乾薑散：乾薑，溫中散寒。吐涎沫，上焦有寒，其口多涎

生薑半夏湯：生薑汁，意在散結，用量倍於半夏。欲吐而不能吐，胃極難受。

生薑用汁，降逆之力少，散結之力多，乃正治飲氣相搏，欲出不出之良法。[尤按]

小柴胡湯證

嘔而發熱，小柴胡湯主之。

[小柴胡湯方：柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半斤 生薑三兩 大棗十二枚
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。]

嘔而發熱：邪在少陽經，欲止嘔必解其邪，用小柴胡湯。[尤按《心典》]

半夏瀉心湯證

嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

[半夏瀉心湯方：半夏半升(洗) 黃芩、乾薑、人參、甘草(炙)各三兩 黃連一兩 大棗十二枚
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再取三升，溫服一升，日三服。]

病機：邪熱結在少陽之腑（三焦、膽）。氣機阻滯，心下痞悶，升降失常，上為嘔吐，下為腸鳴。

金認為生薑瀉心湯更適合

黃芩加半夏生薑湯證

乾嘔而利者，黃芩加半夏生薑湯主之。

[黃芩加半夏生薑湯方：黃芩三兩 甘草二兩(炙) 芍藥二兩 半夏半升 生薑三兩 大棗十二枚
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。]

利：此處為腹瀉而表現的腹痛，裏急後重，或便膿血，屬痢疾範圍。

病機：氣機阻滯

“傷寒熱邪入裡作利，而復上行為嘔者之法；而雜病肝胃之火，上沖下注者，亦復有之“[尤按]

小柴胡湯症：著重解少陽之邪，發熱為主，必解其邪

半下瀉心湯症：心下痞為主，必解其痞

黃芩加半夏生薑湯症：下痢為主，必清其熱。

重點皆不在治嘔，但不排斥薑夏等和胃降逆藥。

 吳茱萸湯證

嘔而胸滿者，茱萸湯主之。

乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之。

[茱萸湯方：吳茱萸一升 人參三兩 生薑六兩 大棗十二枚
上四味，以水五升，煮取三升，溫服七合，日三服。]

乾嘔、吐涎沫、胸滿、頭痛：中焦虛寒，痰飲上逆

吳茱萸湯，溫胃補虛，降逆止嘔。

 四逆湯證

嘔而脈弱，小便後利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之。

[四逆湯方： 附子(生用)一枚 乾薑一兩半 甘草二兩(炙)上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強人可大附子一枚，乾薑三兩]

尤在涇《心典》：脈弱、便利而厥，為內虛且寒之候，則嘔非火邪，而是陽氣之上逆；熱非實邪，而是陽氣之外越矣，故以四逆湯救陽驅陰為主。然陰方上衝，而陽且外走，其離決之勢，有未可即為順接者，故曰難治。或云：嘔與身熱為實邪，厥、利、脈弱為正虛；虛實互見，故曰難治，四逆湯捨其標而治其本也，亦通。

僅有嘔而脈弱，小便復利，身有微熱等證，未必是內虛且寒，陽浮外越之候。一旦出現四肢厥逆，則為陽氣不相順接之指證，屬難治。

橘皮湯證、橘皮竹茹湯證

乾嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之。

[橘皮湯方：橘皮四兩　生薑半斤
上二味，以水七升，煮取三升，溫服 一升，下咽即愈。]

尤在涇《心典》：乾嘔噦非反胃，手足厥非無陽，胃不和則氣不至於四肢也。

橘皮：和胃氣

生薑：散逆氣

氣行胃和，嘔噦與厥自已，未可辨陽虛而遽投溫補也。

噦逆者，橘皮竹茹湯主之。

[橘皮竹茹湯方：橘皮二升 竹茹二升　大棗三十枚 人參一兩 生薑半斤 甘草五兩
上六味，以水一斗，煮取三升，溫服一升，日三服。]

為橘皮湯加味，在和胃降逆的基礎上加清熱補虛之藥。

反胃證治

        大半夏湯證

胃反嘔吐者，大半夏湯主之。

[大半夏湯方：半夏二升(洗完用) 人參三兩 白蜜一斤
上三味，以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮取二升半，溫服一升，餘分再服]

胃虛不能消穀，朝食暮吐之胃反。

用藥僅三味，但胃氣、胃陰、胃陽兼顧

尤：胃反嘔吐者，胃虛不能消穀，早食而暮吐也，又胃脈本下行，虛則反逆也，故以半夏降逆，白蜜益虛安中。

東垣云：辛藥生薑之類治嘔吐，但治上焦氣壅表實之病；弱胃虛穀氣不行，胸中閉塞而嘔者，為宜益胃推揚穀氣而已。此大半夏湯之旨也。

        大黃甘草湯證

食已即吐者，大黃甘草湯主之。

[大黃甘草湯方：大黃四兩 甘草一兩上
二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。]

食已即吐，為胃腸積熱上衝之嘔吐，與反胃之朝食暮吐不同。並見實證實脈證，如便秘脈實。通其胃腑則濁氣下行，嘔吐可止。

        茯苓澤瀉湯證

胃反，吐而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之。

[茯苓澤瀉湯方：<<外臺>>云：治消渴脈絕，胃反吐食之，有小麥一升。茯苓半斤 澤瀉四兩 甘草二兩 桂枝二兩 白朮三兩 生薑四兩
上六味，以水一斗，煮取三升，內澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，日三服。]

先嘔卻渴	此為欲解	本篇第二條：夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈。先嘔卻渴者，此為欲解；先渴卻嘔者，為水停心下，此屬飲家。嘔家本渴，今反不渴者，以心下有支飲故也，此屬支飲。
先渴卻嘔	水停心下，此為飲家。	茯苓澤瀉湯證

治飲當從小便去，但因其反胃久吐，胃氣已傷，此方為五苓散之變方。

去豬苓之滲利

加甘草以和中

且合桂枝以通陽

用生薑和胃降逆

嘔吐總結

外感病中兼見，用半夏、生薑、陳皮、竹茹等和胃降逆，一般可緩解。

內傷雜病，以肝胃不和最多，還有胃氣虛、胃寒、胃陰不足等

如經常嘔吐，治療無效，不能進食，全身消瘦，應考慮反胃噎嗝等重症。

感受暑濕	暑濕穢邪侵犯胃腑，濁氣上逆	玉樞丹 藿香、佩蘭、香附、陳皮
胃腸積熱	傷食所致	調胃承氣湯＋導滯藥
肝胃不合	慢性肝胃疾病中，與情緒緊張有關	左金丸＋旋覆花、代赭石
脾胃虛弱	脾胃失建，痰飲內停，飲食稍多即吐	四肢欠溫：吳茱萸湯＋二陳湯
		胃陰不足：濟生橘皮竹如湯加減生津養胃

下利

一、虛寒泄瀉

下利清穀，不可攻其表，汗出必脹滿。

清穀：完穀不化。

﹝尤按﹞：裡虛氣寒，而反攻令汗出，則陽氣重虛，陽虛者氣不化，故脹滿。

下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裡，乃攻其表，溫裡宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。

下利：虛寒泄瀉

身體疼痛：表證

證型	正治
虛寒泄瀉，兼有表證	先裡後表
實熱泄瀉/痢疾，兼有表證	表裡兼解or先表後裡

溫裡不一定用四逆湯，攻表不一定用桂枝湯。此處試舉一方而已。

 [桂枝湯方：桂枝三兩(去皮) 芍藥三兩 甘草二兩(炙) 生薑三兩 大棗十二枚
上五味，口又咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫服一升，服已須臾，啜稀粥一升，以助藥力，溫覆令一時許，遍身──為似有汗者，益佳，不可令如水淋漓， 若一服汗出病瘥，停後服。]

下利清穀，裡寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。

虛寒泄瀉+表熱，不要誤認為表證，宜鑑別「真寒徦熱」、「虛陽外越」之證。

[通脈四逆湯方：大附子一枚(生用)　乾薑三兩(強人可四兩)　甘草二兩(炙)
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。]

二、實熱泄瀉

以下條文闡釋攻下時機，大承氣湯只是試舉一例而已，應效其法而不泥其方。

下利而心下堅、脈遲而滑、譫語、燥屎內結，皆實證，為攻下時機。

下利，三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。

急下時機：下利，邪氣實

心下堅：表邪氣實

三部脈皆平：實也，利未欲止。

下利脈遲而滑者、實也、利未欲止，急下之，宜大承氣湯。

脈遲與滑具見：不為寒而為實

病機：中實有物，阻其脈行之機。

治則：急下

預後：實不去則利不止

下利脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。

下利已差，至其年月日時復發者，以病不盡故也。當下之，宜大承氣湯。

慢性泄瀉的攻下時機：病不盡，無斷根。

至其年月日時復發者：到一定時候又復發

下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。

[小承氣湯方：大黃四兩　厚朴二兩(炙)　枳實大者三枚(炙)
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服，得利則止。]

三、痢疾證治

熱利下重者，白頭翁湯主之。

[白頭翁湯方：白頭翁二兩　黃連三兩　黃柏三兩　秦皮三兩
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈，更服。]

下利便膿血，桃花湯主之。

病機：久痢傷陽，表現為虛寒證。

治則：溫陽固澀

補充：久痢傷陰，表現為虛坐努責。薛生白方：熟地炭、炒當歸、炒白芍、炙甘草、陳皮。

[桃花湯方：赤石脂一升(一半銼，一半篩末)　乾薑一兩　粳米一升
上三味，以水七升，煮令米熟，去滓，溫服七合，內赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，餘勿服。]

下利肺痛，紫參湯主之。

提要：久痢腹痛，表腸中積聚，治慢性腸炎，用活血化瘀方。

肺痛：﹝程按﹞應為腹痛。

下利：此處為久利。

治則：活血化瘀攻積。

[紫參湯方：紫參半斤　甘草三兩
上二味，以水五升，先煮紫參，取二升， 內甘草，煮取一升半，分溫三服。]

《本經》：紫參主治心腹積聚，寒熱邪氣。

氣利，訶黎勒散主之。

病機：氣機不利+大腸滑脫。

氣利：﹝尤按﹞氣與屎具失。

[訶黎勒散方：訶黎勒十枚(煨)
上一味，為散，粥飲和，頓服。疑非仲景方。]

《千金翼 》小承氣湯，治大便不通，噦數譫語。
訶黎勒：即訶子，利氣，又故滑脫。

粥飲和服：厚腸胃。

《外臺》[黃芩湯：治乾嘔下利。
黃芩三兩　人參三兩　乾薑三兩　桂枝一兩　大棗十二枚　半夏半斤
上六味，以水七升，煮取三升，溫分三服。]

下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。

[梔子豉湯方：梔子十四枚　香豉四合(棉裹)
上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐則止。]

結語