《金匱詮釋》筆記：虛勞病

虛勞：慢性、消耗性、進行性的虛損(五臟氣血虧虛)的中醫病名。

陰陽氣血虛是”證”，不見得為虛勞”病”。

久虛不復為之損，損極不復為之勞。

臨床表現：喘、悸、渴、盜汗、不得眠、亡血、失精、不育、半產、漏下、乾血、腰痛、腹痛、下利清穀…..族繁不及備載

治療總則：虛則補之，損則益之，勞者溫(養)之，(非用溫熱藥)。分五臟論治”損其肺者益其氣，損其心者調其營衛，損其脾者調其飲食，運其寒溫，損其肝者緩其中，損其腎者益其精”

預後：

葉天士經驗總結：上損可以及下，下損可以及上，過中就為難治。

勞證而見便溏，難治。

痰血之後，咳嗽更重；動血之後，遺精頻繁。

宜培土，脾為陰土喜燥，胃為陽土喜潤。清養胃陰，取石斛、扁豆、山藥、蓮子、麥冬、苡米。

一、虛勞病機

夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。

平人：看似健康的人。

脈大：虛大之脈。脈極虛：極軟極細。尤按李氏解：脈大非氣盛也，重按必空濡。

	金解	葉天士解
大者	勞脈之外暴者。	煩勞傷氣
極虛者	勞脈之內衰者。	精血內奪

男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，裡虛也。

面色薄：臉色不紅潤。渴：消渴病，非一般之口渴。

望診可知病人陰血受傷。

喘者，氣虛也；悸者，血虛也。脈浮，實為脈大而無力，裡虛也，不可誤認為表證。

突發氣急(喘)心悸，斷為氣血俱虛。

夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，髮落，脈極虛芤遲，為清穀亡血，失精。

失精家	廣義，含亡血、亡津液(如消渴尿多、完穀不化的腹瀉等)、遺精。
失精	狹義，遺精。

少腹弦急：少腹拘急，腎氣不足之表現。

二、虛勞證治

桂枝加龍骨牡蠣湯證

脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。

﹝金按﹞芤動微緊，為芤脈、動脈、微脈、緊脈四者見一即可，故以”諸”字概括。病機：

芤脈	陰血虛。
動脈	心氣不安，如豆之躁動，多見於關上。
微脈	陽氣衰。
緊脈	外感得之，主外感寒邪；若在內傷得之，主陰寒內盛，應警覺。

證型：心腎不交，虛陽浮越。

[桂枝加龍骨牡蠣湯方：
桂枝 芍藥 生薑各三兩 甘草二兩 大棗十二枚 龍骨 牡蠣各三兩
上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服。] 

方義：損其心者調營衛，損其腎者益其精。

方解：

桂枝湯	調和營衛。
龍骨、牡蠣	固腎精，鎮心神。

適應症：失精夢交、陽痿、失眠、心悸怔忡、自汗、盜汗。

附方
[天雄散方：
天雄三兩(炮) 白朮八兩 桂枝六兩 龍骨三兩
上四味，杵為散，酒服半錢匕，日三服，不知，稍增之。]

陽虛較重，宜用天雄散。

方義：益火生土，暖精溫血，補陽峻劑。

不是見證真確，不可妄用。

小建中湯、黃耆建中湯證

虛勞裡急，悸、衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。

裡急：心腹中一定部位脹急不舒。

短氣裡急	胸中脹急
少腹裡急	又稱「少腹拘急」、「少腹弦急」，少腹脹急，似欲小便，解後仍脹急。
裡急後重	肛門脹急下墜欲大便，解後仍急墜。

[小建中湯方：桂枝三兩 甘草三兩炙 大棗十二枚 芍藥六兩 生薑三兩 膠飴一升
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內膠飴更上微火消解，溫服一升，日三服。]

方義：養陽和陰

桂枝	益血中之溫氣
芍藥	和陰斂虛熱
薑棗	溫中
甘飴	培土

《心典》提到：若陽病不能與陰和，則因以其寒獨行，為裡急，為腹中痛，實非陰之盛也。…反之，為手足煩熱，為咽乾、口燥，而實非陽之熾也。昧者也寒攻熱，以熱攻寒。…是方(小建中湯)辛甘化陽、酸甘化陰，陰陽相生，中氣自立。

使用時機：腹中弦急作痛，手足煩熱，咽乾口燥。

葉氏應用：久病消瘦乏力、胃納不佳、時寒時熱、喘促短氣易汗出、脈虛無力不數、有操勞過度既往史。

加減：

夢遺失精，衂血+桂枝加龍骨牡蠣湯

虛勞裡急，諸不足，黃耆建中湯主之。

“形不足者溫之以氣”本方為氣虛通治方，甘溫可益氣

使用時機：日久胃脘痛，喜按，得食則緩，喜熱怕涼，脈多虛緩或虛弦，舌苔淡白。

適應症：應用範圍廣，不拘消化道潰瘍。

加減：

生薑辛辣，刺激性較大，可改炮薑炭，取其溫而不暴。

飴糖對泛酸有影響，痰濕者不相宜，當少用或停用。

甘草補中亦能壅氣，如欲脹滿飽噯，當少用或停用。

血虛+當歸、阿膠

氣短疲乏明顯+黨參

足冷或全身怕冷+熟附子

因感寒或食生冷引起胃痛+重用桂枝

痰濕盛+半夏、陳皮

因情緒刺激刺痛或連脇痛+青皮、鬱金

食滯+山楂、神麴

消化性潰瘍初期多見氣滯；後期分虛實兩種轉歸。

	臨床表現	選方
虛證	日久胃脘痛，喜按，得食則緩，喜熱怕涼，脈多虛緩或虛弦，舌苔淡白。	黃耆建中湯
實證	拒按，疼痛不問食前食後，如刀割難忍，口舌乾燥，不思飲，大便乾結，舌紅無苔，脈弦數。	失笑散(祛瘀)+赤芍、紅花、川鍊子、丹參、煅瓦楞

附方

《千金翼》
[炙甘草湯： 
治虛勞不足汗出而悶 脈結悸 行動如常 不出百日 危急者十一日死。 
甘草四兩(炙)　桂枝　生薑各三兩　麥門冬半升　麻仁半升　人參　阿膠各二兩　大棗三十枚　升地黃一斤 
上九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠消盡，溫服一升，日三服。]

又名：復脈湯

方義：恢復心主血脈的功能。

適應症：心律失常

禁忌症：心律失常兼有痰火瘀血，實則虛中夾實，本方膩膈壅中，大非所宜。

方解：

生地黃一斤，大棗三十枚

生地黃	入手少陰經(王好古)，通血脈(《別錄》)。
大棗	補少氣，少津液(《本經》)。

本方平補陰陽，滋陰為主。

葉天士：理陽氣當推建中，顧陰液虛投復脈。

腎氣丸證

虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。

證型：腎陽虛。見證：腰痛、少腹拘急、小便不利…

適應症：虛勞、痰飲、消渴、婦人轉胞諸症…

[腎氣丸方：
甘地黃八兩 山藥 山茱萸各四兩 澤瀉 牡丹皮 茯苓各三兩 桂枝 附子(炮)各一兩
上八味末之，煉蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。]

方解：

六味	益腎陰
桂附	溫腎陽

薯蘋丸證

虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。

風氣百疾：患虛勞之人，抵抗力差，易感外邪，可說是免疫功能減退。

方義：補虛去風

薯蘋：山藥，三十分，用量特重。

功效：益氣升陽，滋陰養血。

[薯蕷丸方：
薯蕷三十分 當歸 桂枝 麴 乾地黃 豆黃卷各十分 甘草二十八分 人參七分芎藭 芍藥 白朮 麥門冬 杏仁各六分 柴胡 桔梗 茯苓各五分 阿膠七分 乾薑三分 白斂二分 防風六分 大棗百枚為膏
上二十一味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑。]

酸棗仁湯證

虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。

虛煩：失眠而心煩。

見證：虛煩不得眠，陰液不足。

病機：肝虛則血不藏而不得眠。

方解：

君	酸棗仁	補肝養血，斂液藏魂。	酸甘化陰，治陰虧
佐	茯苓、甘草	安神寧心
	知母	清熱除煩。	棗仁合知母，酸苦泄熱，治其虛煩。
	川芎	疏肝解鬱	茯苓川芎，燥痰一化，膽氣得舒；陰液既充，煩熱亦解。

心不藏神，肝不藏魂，神魂不藏，則虛煩不寐。

適應症：虛勞失眠。

[酸棗仁湯方：
酸棗仁二升 甘草一兩 知母二兩 茯苓二兩 芎藭二兩
上五味，以水八升，煮酸棗仁，得六升，入諸藥，煮取三升，分溫三服。]

大黃蟅蟲丸證

五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、肌傷、勞傷、精絡營衛氣傷，內有乾血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛， 大黃蟅蟲丸主之。

五勞：五臟虛損or”久視傷血、久臥傷氣、久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋”(《素問宣明五氣篇》)。本條五勞指前者，與後文”食傷、憂傷、飲傷、房室傷、肌傷、勞傷、精絡營衛氣傷” 合稱「五勞七傷」。

久瘀見證：羸瘦，腹滿，肌膚甲錯，兩目黯黑。故稱內有乾血，俗稱肝血癆，屬虛勞。實則以瘀為主，非以虛為主。

 [大黃蟅蟲丸方：大黃十分(蒸) 黃秦二兩 甘草三兩 桃仁一升 杏仁一升 芍藥四兩 甘地黃十兩 乾漆一兩 虻蟲一升 水蛭百枚 蠐螬一升 蟅蟲半升
上十二味，末了，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。]

功效：緩中補虛

﹝尤按﹞：潤以濡其乾，蟲以動其瘀，通以去其閉。地黃、芍藥、甘草和養其虛。

現代研究：溶血栓。

收攻：大虛致實，先治其實，乾血既行，用麥門冬湯、炙甘草湯補而潤之。

三、其他補充

損其脾者調其飲食。

小建中湯	首選方
歸脾湯	補脾之營
補中益氣湯	補脾之氣

損其肝者緩其中

養肝(補血)	一貫煎、當歸、枸杞子、首烏
斂肝(酸斂)	萸肉、白芍、木瓜、烏梅
緩肝(甘緩)	甘麥大棗湯

損其腎者益其精(滋填之法的前提：胃口好。)

主方	腹脈湯+河車、龜鹿二仙膠、豬羊脊髓	栽培精血
佐	肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子、潼蒺藜、巴戟天	溫柔填精

虛勞病，要分傷陰、傷陽，也看上、中、下兼證。

下損而胃納佳者，用腹脈湯填陰之藥；若已”食減、便溏、欲嘔、腹痛、二氣交傷，然後天為(拘)急，宜用建中湯補陽。

見證中，當分主次證，主證為必見者，次症為附見者，假象當摒棄。不見主證不能斷為陽虛。

陽虛虛勞主證

勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，痠削不能行。
男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷。

男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣裡急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹滿，此為勞使之然。

男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，裡虛也。

虛勞裡急，悸、衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。

夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目眩，髮落，脈極虛芤遲，為清穀亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。

病機：亡血失精，在下不在上

主證：陰頭寒、精自出、精氣清冷、少腹痛、少腹弦急、腹中痛、清穀、面色薄、面色白、脈浮大而極虛。

虛勞之治，先用草木藥石溫氣，繼用血肉有情填精。

“精不足者溫之以味”如：當歸生薑羊肉湯，羊肉之厚味，精生血，氣歸精。

血肉有情之品：龜鹿二仙膠、全鹿丸、異類有情丸。

陰虛虛勞主證

虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。