《金匱詮釋》筆記：胸痹、心痛、短氣病

一、胸痺病機

胸痺：為中醫病名，胸中閉塞不通之病。痺者，閉也。心痛、氣短為症狀。

現代醫學：冠心病，心絞痛。

病機：胸陽不振，陰邪上乘。陰邪：寒邪、痰飲

主證：心痛、短氣、悶痛

治則：宣痺通陽，以通為補。

主方：

化裁：

痰多+半夏

痞重+枳實

脹重+厚朴

化飲理氣+茯苓、杏仁、陳皮、生薑

虛(溫陽救逆)+人參、附子

冠心病心絞痛患者上消化道症狀也很突出，同時胸痺方亦可通治胃痛，稱「心胃同治。」

師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痺而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痺、心痛者，以其陰弦故也。

陽微陰弦：寸脈微，尺脈弦。另說，浮取微，沉取弦。此言病機，不必拘泥。陽微指上焦陽虛，陰弦指陰邪之盛。即使不見微脈、弦脈，只要出現陰(邪)乘陽位(正)，胸陽不宣即可診斷。

陰：陰邪。陽：正氣。

平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。

平人：非指無病之人，指平時不臥床，飲食起居如常之人。

要點一，無寒熱，陰邪盛則實。

要點二，與上條”責其極虛也”看似矛盾，實則指「正虛邪實。」

二、胸痺證治

胸痺之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。

提要：胸痺典型證候和主方。

病機：胸陽不振，陰邪上乘。

咳唾：咳嗽咯痰。

小緊「數」：非脈率快，指短促，與病機相關。

[栝蔞薤白白酒湯方：栝蔞實一枚(搗) 薤白半斤 白酒七升
上三味，同煮，取二升，分溫再服。]

薤白：《內經靈樞》”心傷宜食薤。”

白酒：即上海所稱”老白酒”，未煎熬過的米酒。

本方作用：通陽散結，豁痰下氣。

胸痺不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。

[栝蔞薤白半夏湯方：栝蔞實一枚(搗) 薤白三兩 半夏半升 白酒一斗
上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服。]

提要：較上一條重。

病機：陰寒內結，有痰飲

徹：透徹。

﹝心典﹞：

臨床表現	病機
胸痺不得臥	肺氣上而不下
心痛徹背	心氣塞而不和

核心：痰飲為援

栝蔞薤白白酒湯+半夏→逐痰飲

胸痺心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。

提要：比上一條更重

病機：陰寒內結，上衝，橫逆。

搶：上衝。

減去白酒上行之勢，改用桂枝通陽降逆+厚朴、枳實裡氣散結。

禁忌症：若見面色蒼白、口唇紫紺、血壓降低、出冷汗、四肢厥逆或大便瀉泄…虛證則改用人參湯。

[枳實薤白桂枝湯方：枳實四兩 厚朴四兩 薤白半斤 桂枝一兩　 栝蔞一枚(搗)
上五味，以水五升，先煮枳實、厚朴，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸， 分溫三服。]

[人參湯方：人參 甘草 甘薑 白朮各三兩
上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。]

病機：

胸痺，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳薑湯亦主之。

[茯苓杏仁甘草湯方：茯苓三兩 杏仁五十個 甘草一兩上三味， 以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服。不差，更服。]

[橘枳薑湯方：橘皮一斤 枳實三兩 生薑半斤
上三味，以水五升， 煮取二升，分溫再服。]

病機：

胸痺緩急者，薏苡附子散主之。

緩急：時緩時急，著重在”急”，有發作性。

病機：陰邪壅塞則痛劇，陽氣稍伸則痛緩。

[薏苡附子散方：薏苡仁十五兩　大附子十枚(炮)
上二味，杵為散，服方寸匕，日三服]

薏苡：﹝金解﹞排膿散結。

夏枯草、昆布、海藻：軟化血管，消除粥狀動脈斑塊。

心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。

諸逆：氣逆、痰逆。

心懸痛：胸部牽引作痛。

[桂枝生薑枳實湯方：桂枝　生薑各三兩　枳實五枚
上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。]

作用：通陽散結。

心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。

病機：﹝尤解﹞陰寒之氣，遍滿陽位。

臨床表現：前後牽引作痛。

[烏頭赤石脂丸方：蜀椒一兩一法二分 烏頭一分(炮) 附子半兩(炮) 一法一分 乾薑一兩一法一分　赤石脂一兩一法二分
上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸， 日三服，不知，稍加服。]

作用：活血鎮痛。赤石脂：活血，安心氣。

[九痛丸方：治九種心痛，附子三兩(炮) 生狼牙一兩(炙香) 巴豆一兩(去皮心，熬，研如脂) 人參 甘薑 吳茱萸各一兩
上六味，末之，煉蜜丸如桐子大，酒下。強人初服三丸， 日三服，弱者二丸。兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言；又治連年積冷，流注心胸痛， 並冷衝上氣，落馬墬車血疾等皆主之。忌口如常法。]

三、對胸痺辨證施治的發展

治標	發作期	活血化瘀、芳香溫通、宣痺通陽、化痰
治本	緩解期	扶正培本(溫補、滋陰、補氣血)

活血化瘀：丹參、降真香、乳香、沒藥、蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花

注意兩點提高療效：1.氣滯血瘀相關，活血藥常輔以理氣藥。2.通法，對於虛象明顯之人加用補虛藥(通─補─通)

遣方舉例：血府逐瘀湯、桃紅四物湯、冠心號方(赤芍、丹參、降真香、川芎、紅花)

芳香溫通：”氣血得寒則凝，得溫則行。”

遣方舉例：烏頭赤石脂丸、久痛丸(附子、狼毒、巴豆、乾薑、吳茱萸、人參)

蘇合香丸(香油、麝香、冰片…開竅藥)、寬胸丸(篳菝、良薑、延胡索、檀香、冰片、細辛)

使用時機：急性期，止痛，減少併發症，多用會耗氣。

化痰：

遣方舉例：溫膽湯加減

扶正治本：

使用時機：

	臨床表現	治法
急性期	併發休克、低血壓、心衰竭	溫陽法
緩解期	氣虛、陰虛	氣陰雙補

龜板：補奇經藥，”陰維為病苦心痛” +胡麻仁滋陰潤燥

擴張冠狀動脈的黃酮類化合物：丹參、梔子、茜草、連翹、川芎、紅花、旋覆花毛東青、銀杏葉、葛根